Aplikasi penerimaan santri baru | Ponpes Imam Bukhari

Pendaftaran Santri baru Tahun Pelajaran 2025 - 2026

Isikan data sesuai dengan kolom yang ada dengan komplit dan benar.

Masukkan data pribadi dan foto

Ma'had Imam Bukhari

Nama Lengkap Calon Santri (wajib diisi)

NIK (No Induk Kependudukan) Calon Santri (wajib diisi)

Email (wajib diisi)

No Whatsapp/HP (wajib diisi)

Marhalah yang dipilih

isikan data diri calon santri dengan lengkap dan benar

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Golongan Darah

Nomor Kartu Keluarga (KK)

Hobi

Cita-cita

Kewarganegaraan

Kebutuhan Khusus

Alamat Lengkap

Kelurahan

Kecamatan

Kodepos

NISN

Jumlah Hafalan

Jumlah Saudara

Anak ke

isikan data pendidikan calon santri dengan lengkap dan benar

Nama Sekolah

Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) (wajib diisi)

Alamat Lengkap Sekolah

Tahun lulus

Telpon Sekolah

Isikan riwayat kesehatan santri dengan jujur dan benar

Riwayat penyakit yang pernah diderita

Alergi yang dimiliki

Nama & Nomor HP yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat

Saudara/mahram yang sudah menjadi santri PPIB

Berikan Centang pada pernyataan dibawah ini

	Bersedia menanggung biaya pelayanan kesehatan diluar fasilitas pondok
	Siap bekerjasama dengan UKP dalam pelayanan kesehatan

Isikan data orang tua dengan lengkap dan benar

Data Ayah

Nama Ayah

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Status

No KTP

No HP

e-mail

Pendidikan terakhir Ayah

Pekerjaan Ayah

Data Ibu

Nama Ibu

Tempat Lahir Ibu

Tanggal Lahir Ibu

Status Ibu

No KTP Ibu

No HP Ibu

e-mail ibu

Pendidikan terakhir ibu

Pekerjaan ibu

Data Lainnya

Penanggung jawab biaya

Penghasilan Ayah

Penghasilan Ibu